哪些患者是PD-1和PD-L1抑制剂的适用人群

　　PD-1/PD-L1抑制剂研究火热，但在临床实践中也面临着很多问题，如治疗周期长、费用高、总体有效率不高，因此筛选优势人群尤为重要。目前针对PD-1/PD-L1抑制剂治疗已经开发出了众多预测标志物。谁是PD-1/PD-L1抑制剂的适用人群？PD-L1表达情况：这个很好理解，本身抑制剂干预机制就是针对表达PD-L1的肿瘤细胞。PD-L1表达率越高，阻断“连接”后被免疫细胞识别的可能性就大大增加，治疗有效率就越高。NCCN指南中明确提出对于无明确驱动基因突变的晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者，如果PD-L1表达≥50%，可将PD-1单抗Pembrolizumab（KEYTRUDA）用作一线治疗；如果PD-L1表达≥1%，则可将PD-1单抗Pembrolizumab用作二线治疗。不过不同癌种PD-L1表达量目前还没有统一的标准。

　　MSI-H/dMMR（微卫星不稳定性）：MSI是指由于DNA复制时插入或缺失突变引起的简单重复序列长度改变的现象，常由错配修复（MMR）功能缺陷引起。MSI最早发现于结直肠癌患者中，对其预后判断和治疗指导具有重要意义。多年研究发现，MSI还普遍存在于其他癌症中，如子宫内膜癌、胃癌、肝细胞癌、黑色素瘤等。2015年L.A. Diaz课题组发现相比于MMR正常的癌症晚期患者，PD-1单抗免疫治疗药物pembrolizumab可提高MMR缺陷癌症晚期患者的生存率。2017年5月，FDA批准将PD-1抑制剂Keytruda用于所有具有微卫星高度不稳定性（MSI-H）或者错配修复缺陷（dMMR）的一类恶性实体瘤的治疗，其适应症不再受肿瘤发生部位及组织学类型的限制。　　

　　TMB（肿瘤突变负荷，tumor mutational burden）：TMB是指肿瘤细胞基因组中，所评估基因的编码区发生置换和插入/缺失性突变（体细胞突变）的总数，通常按每兆碱基（Mb）中的突变数来计算。2017年底，顶尖医学杂志NEJM一篇文章汇总了已公布过的TMB数据以及PD-1抑制剂有效率的临床试验结果。横坐标是每一种常见肿瘤中位的突变个数，即中位TMB的大小。纵坐标是目前已开展并公开发表的临床试验数据中汇总的每一种常见肿瘤接受PD-1抗体治疗后的有效率。圆圈的大小，代表样本量的大小。在适用TMB作为预测指标的肿瘤中，TMB越大，PD-1抑制剂有效率越高。　　

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